西罗莫司在肝癌肝移植中应用中国专家共识（2020版）发布！

2020-08-07 来源：医脉通

肝癌合并肝硬化是肝移植的主要适应证之一，肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的根治性方法。2015年欧洲肝脏研究学会（ESAL）发布的《肝移植临床实践指南》指出：肝移植受者使用西罗莫司方案，安全、可行，其能在提供足够免疫抑制的同时，不增加排斥反应、移植物功能丧失或感染的发生率。在此基础上，为促进肝癌肝移植的临床工作规范和有序开展，中国医师协会器官移植医师分会肝移植学组、中华医学会器官移植学分会肝移植学组组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识（2020版）》，医脉通整理如下。

肝癌肝移植中西罗莫司的应用

对于肝癌肝移植受者，应避免CNI与激素的高暴露，建议术后使用西罗莫司作为基础免疫抑制剂方案，若单药维持免疫强度不足，可联合其他免疫抑制剂进行抗排斥治疗，如采用低剂量CNI＋西罗莫司的联合方案。

西罗莫司的不良反应及应对措施

西罗莫司作为mTOR抑制剂，在肝癌肝移植中存在相应的不良反应。如高脂血症、血细胞减少、蛋白尿等。

1. 高脂血症

高脂血症在肝移植受者中发生率为7.68％～50.00％。通过改变生活习惯，如给予低脂饮食以及加强运动通常可改善。必要时可使用阿托伐他汀和辛伐他汀类药物进行降脂治疗。受者严重高脂血症时建议换用其他免疫抑制药物。

２. 血细胞减少

血细胞减少在肝移植受者中发生率为13.38％～45％。患者可出现WBC、PLT减少，Hb 降低等症状，且存在西罗莫司药物剂量依赖性和浓度依赖性。西罗莫司的血液学影响是可逆的，严重的血细胞减少可考虑西罗莫司减量或停药。

3. 蛋白尿

mTOR抑制剂有可能导致或加重蛋白尿，在有糖尿病史的肝移植受者中尤为明显。应谨慎筛选受者，出现轻微蛋白尿时，可给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂缓解蛋白尿；若出现蛋白尿≥1000ｍｇ／ ｄ 或移植后糖尿病，说明受者肾功能进一步恶化，此时应停用西罗莫司，转换为低剂量ＣＮＩ方案。

4. 间质性肺炎

在肝移植受者中发生率为２％～４％ 。常表现为无明确感染病因下，运动后呼吸困难、干咳，也可出现发热、乏力甚至咳血，影像学检查明显改变。发生西罗莫司相关肺炎的危险因素包括：

（１）西罗莫司峰谷浓度＞12μｇ／Ｌ。

（２）西罗莫司方案转换时间较晚。

（３）老年受者。

（４）西罗莫司方案转换初期采用负荷剂量。西罗莫司减量有利于症状改善，但若要使炎症完全恢复需停用西罗莫司，必要时可辅以静脉类固醇治疗以促进炎症修复

展望

西罗莫司既是一种有效的抗排斥药物，又可经PI3K/Akt/mTOR通路抑制肿瘤细胞生长，还同时具有低肾脏毒性、糖代谢保护作用等优点。此外，新型mTOR抑制剂，如依维莫司，在肝癌肝移植中也取得了多项有价值的研究成果。本共识针对肝癌肝移植受者肿瘤复发危险程度及复发转移情况提出西罗莫司联合用药或单药维持的治疗方案，并对各类常见不良反应的判断与处理提供合理建议。肝癌肝移植术后西罗莫司的应用仍有赖于大样本、多中心随机对照研究等高级别循证医学证据支持。

医脉通摘自：郑树森, 徐骁, 等. 西罗莫司在肝癌肝移植中应用的中国专家共识（2020版）. 中华消化外科杂志2020年6月第19卷第6期.

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